ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНИТОРОВ ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА НЕОПРАВДАННО - Роберт С. Мендельсон

Глава 17

ЭТОТ ПРИБОР ПОМОЖЕТ ЗАЩИТИТЬ ВАШЕГО РЕБЕНКА

Акушеры используют стандартный аргумент для запугивания матери, чтобы она согласилась на опасное для жизни вмешательство в естественный процесс родов. Они говорят, что это необходимо, потому что самое опасное путешествие, которое ее ребенок совершит в своей жизни, — путешествие через родовые пути.

Это полная чепуха, если родам позволено протекать естественно. Но я соглашусь с тем, что такое путешествие действительно опасно, когда у руля стоит акушер.


На днях я прочитал прелестное сообщение о враче, который воспользовался волоконно-оптическим эндоскопом, чтобы осмотреть матку изнутри, и ему удалось взять образец крови плода. Оно очаровало меня, потому что явно подтверждает мое мнение о том, что у некоторых врачей меньше здравого смысла, чем у неродившегося ребенка.

Этот врач написал, что, когда он ввел фетоскоп в матку матери, «поймал кровеносный сосуд и уже был готов воткнуть иглу, вдруг откуда ни возьмись появилась эта рука и оттолкнула иглу. Я подумал, что это случайное совпадение, — пишет он, — но как знать?»

Действительно, как знать. Очевидно, ребенку не могло быть известно об опасностях фетоскопии, но, учитывая, какую опасность она представляет, его действия были более разумными, чем действия врача. Эта процедура может привести к смерти плода, утечке амниотической жидкости позднее в течение беременности, маточным кровотечениям, рубцам на матке, инфицированию, перфорированию других органов, психическим расстройствам. Все названные последствия действительно наблюдались. Помимо всего прочего, существует возможность повреждения глаз плода интенсивным светом — опасность, которую еще предстоит изучить более полно.

Медицинские технологии быстро догоняют производство бытовых приборов: появляются новинки, без которых общество могло бы очень хорошо обойтись. Разница состоит в том, что новое приспособление для хот-догов может испортить пару сосисок, а приборы наподобие фетоскопа способны нанести вред матери и ребенку. Можно простить домохозяек за их желание по-новому приготовить хот-дог; но разве есть прощение врачу, использующему новую, непроверенную медицинскую технику для экспериментов над матерью и ребенком?

Пожалуй, самым бессмысленным применением медицинской техники является постоянно растущее использование электронных мониторов для наблюдения за состоянием плода при неосложненных больничных родах. По оценкам, от 50 до 75 процентов всех больничных родов проходят с использованием мониторов, а в шести крупных вашингтонских больницах, как обнаружила сенатская подкомиссия США, этот уровень достиг 100 процентов.

Прибор для контроля сердцебиения плода изначально был создан для использования примерно у 5 процентов беременных, которых относили к группе высокого риска. Его изобретатель, всемирно известный акушер д-р Роберто Кальдейро-Барсия, — один из тех, кто сильно сожалеет о его неразборчивом применении в наши дни. Существует два основных типа кардио-мониторов плода — внешний и внутренний. Оба представляют определенную угрозу, и каждый из них также несет в себе свои опасности.

Внешний монитор состоит из двух поясов, которые обвязываются вокруг живота матери и подсоединяются к контрольному блоку, записывающему показания прибора на ленту.
Один пояс чувствителен к давлению и измеряет частоту и силу схваток. В другом используется ультразвук для определения состояния плода.
Теоретически цель этого наблюдения — узнать, не возникло ли у плода неожиданно во время родов патологическое состояние, когда необходимо вмешательство врача.

Внутренний монитор похож на пластиковую трубочку для коктейля, подсоединенную к звуковой аппаратуре. Через нее проходят электроды, которые заканчиваются крошечным буравчиком. Прибор вводится через влагалище в матку, где проникает в амниотический мешок.
Если врач не промахнется и не попадет во что-то другое, то буравчик ввинчивается в кожу головы ребенка.

Первая опасность, о которой я уже кратко упоминал, общая для обоих типов мониторов, — это тот печальный факт, что мать должна лежать фактически неподвижно, плашмя на спине, чтобы обеспечить наиболее точные показания приборов. Помимо того что это положение замедляет роды и делает их более болезненными, оно еще и нарушает подачу питания и кислорода к плоду, что может привести к повреждениям мозга, а в некоторых случаях — к смерти. Это происходит потому, что матка и плод придавливают своим весом общую подвздошную артерию. Кровоснабжение плаценты ослабевает, делая ее менее способной доставлять к плоду кислород и питательные вещества в решающие часы перед рождением.

Западногерманский ученый Альберт Хук измерил уровень подачи кислорода к плоду, когда мать во время родов держали в положении на спине. В течение двух минут уровень кислорода у плода упал до критической отметки, и потребовалось десять-двенадцать минут, чтобы вернуть его в норму при помощи энергичных упражнений.
Матери, к которым прикреплены датчики, не могут делать упражнения. Я убежден, что высокие показатели необучаемости, гиперактивность и другие проблемы, наблюдаемые у детей в Соединенных Штатах, являются результатом кислородного голодания, вызванного врачами при родах.

Как я говорил ранее, матери тоже страдают, когда им не разрешают сидеть, стоять и ходить во время родов. Контролируемое исследование более чем 300 рожениц, проведенное д-ром Кальдейро-Барсия в 1978 году, обнаружило, что, когда они не прикованы к постели и не рожают лежа на спине, роды укорачиваются, щипцы бывают нужны реже, а сами женщины испытывают меньше боли и переживают меньше осложнений. Кроме того, в первый период родов шейка матки раскрывается гораздо быстрее, а время родов становится на 25 процентов короче. И на 36 процентов короче — у женщин, рожающих впервые.

Исследования показали, что роженицы, которым устанавливают монитор для наблюдения за состоянием плода, подвергается вагинальным осмотрам в три раза чаще, чем женщины без монитора. Осмотры, чередуясь, проводят медсестры, интерны и стажеры, и это значительно увеличивает шансы того, что после рождения ребенка у матери возникнет инфекционное заболевание. Было доказано, что уровень инфицирования в таких случаях в три раза выше.

Третий важный недостаток, общий для обоих видов мониторов, — их позорная неточность. Исследователи внешних мониторов обнаружили, что эти приборы выдают точные результаты лишь в течение 44-63 процентов времени. Интересно, станут ли врачи, использующие такие мониторы, пользоваться автомобилем, не работающим по три дня из пяти.

Внутренние мониторы точнее, но тоже дают неверные результаты. Иногда они выдают нормальное сердцебиение плода за патологическое состояние. Наверное, это неудивительно в свете экспериментов, доказавших, что можно получить данные энцефалограммы, засунув электроды в лохань с лимонным желе.

Внешние мониторы тоже имеют склонность к ложному определению патологического состояния плода. Кроме того, они могут выдать нормальные данные, когда плод на самом деле страдает. И все потому, что они иногда вибрируют так, что низкая частота сердечных сокращений удваивается, а высокая — уменьшается вдвое, из-за чего оба патологических состояния выглядят на мониторе нормальными.

Когда врач полагается на монитор и действует, основываясь на его неточных данных, возможны три важных последствия. Он может не вмешаться, когда это необходимо, потому что по показаниям монитора погибающий плод выглядит нормальным. Врач может поторопиться и простимулировать родовую деятельность, когда шейка матки еще недостаточно открыта для легких естественных родов. Или — и это самая опасная угроза — он может сделать ненужное кесарево сечение, чтобы извлечь совершенно здорового ребенка из чрева совершенно здоровой матери.

Д-р Альберт Д. Хаверкамп, возглавляющий отделение акушерства для пациенток из группы высокого риска Денверской больницы общего профиля, говорит, что применение внутренних мониторов для наблюдения за состоянием плода почти удвоило количество кесаревых сечений, проведенных в американских больницах с 1971 по 1978 год. Он утверждает, основываясь на собственных исследованиях, что использование этих приборов не снизило уровень смертности новорожденных, не повысило показатели их физиологического тестирования, которое проводится сразу после рождения, и не улучшило их неврологическое состояние. «Я действительно думаю, что предложение наших технических средств опасно превышает спрос на них», — заявил он.

Безусловно, «предложение» — правильно выбранное слово. Очевидно, врачу весьма выгодны неверные показания монитора, приводящие к кесареву сечению, — ведь это поднимает стоимость родов примерно с 700 долларов до почти 3 000!

Даже при точных показаниях мониторов все еще значительна вероятность того, что акушер не сможет правильно их интерпретировать. Д-р Ричард Пол из Университета Южной Каролины заметил, что нынешним врачам, назначающим исследования, не хватает образования, необходимого, чтобы правильно их проводить и интерпретировать. Он сравнил таких врачей с десятилетними детьми, которым позволили управлять автомобилем!

Д-р В. Р. Яржембски, преподаватель биомедицинской техники из Техасского технического университета, в одной своей статье сокрушался, что его часто просят разработать приборы с «защитой от дурака». По его словам, это заставляет задуматься: не взрастит ли он поколение дураков, разрабатывая такую технику?
Он указывает ключевой фактор в неразборчивом использовании мониторов:
«Средний медицинский персонал может начать слишком полагаться на приборы для наблюдения за состоянием пациента, и мы получим вспомогательный персонал, мало помогающий пациенту. Личное внимание может иметь большую терапевтическую ценность, чем сбор информации с помощью приборов.

Неужели медицинский персонал научится более квалифицированно обращаться с машинами только для того, чтобы разучиться использовать свои знания о нуждах пациента?»

Мой ответ на этот вопрос звучит так: «Да. И они не только разучатся — они уже разучились».
Каждый из двух типов мониторов также представляет свои собственные уникальные опасности. Определяющий состояние плода ультразвук, испускаемый внешними мониторами и проходящий через тело матери, может нести в себе риск, который еще следует изучить. В 1978 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами подсчитало, что эти мониторы использовались у миллиона женщин в год, хотя не были признаны безопасными на основании каких-либо точных исследований. Бюро радиологической безопасности при Управлении, ссылаясь на независимые исследования, раскрывшие вредное действие ультразвука, заявило, что необходимы дальнейшие изыскания, чтобы определить безопасность этой процедуры.

В 1973 году одно исследование показало изменения в амниотической жидкости, которая подвергалась воздействию ультразвука. Из 65 образцов амниотической жидкости, взятой у пациенток, подвергавшихся действию ультразвука, 35 (60 процентов)* не смогли расти на культуральной среде.
*Другие осложнения, в форме травм и инфекций, могут также последовать в результате прикрепления монитора к голове младенца.— Прим. ред.
54 процента.

А среди образцов, взятых у женщин, у которых ультразвук не использовался, не смогли прорасти лишь 13 из 106 (12 процентов). Исследователи также обнаружили задержку нервного развития, изменения эмоциональных и поведенческих проявлений, врожденные пороки и изменения крови и сосудов у животных, подвергавшихся действию ультразвука.

Риски, свойственные наблюдениям при помощи внутреннего монитора, были доказаны более ясно, чем те, что присущи наружному типу. Для прикрепления такого монитора амниотический мешок должен быть разорван преждевременно.
Это подвергает плод опасностям, связанным с обвитием пуповиной, а также лишает его защиты окружающей амниотической жидкости во время родов. В результате голова младенца может быть повреждена, а на его мозг может быть оказано ненужное давление, вследствие чего вероятно снижение потенциального коэффициента интеллекта Ребенка.

Сыпь на коже головы из-за электродов появляется у 86-99 процентов новорожденных. У многих впоследствии развиваются абсцессы кожи головы, которые могут стать причиной пожизненных проплешин, остеомиелита или генерализованной инфекции и смерти.
Наблюдавшиеся травмы включают в себя повреждения, требующие устранения хирургическим путем, попадание остроконечного электрода в глаз младенца, гениталии или другие части тела, проколы мозга, смещение электрода с последующим кровотечением и смерть плода в результате кровотечения из места прокола, сделанного при иногда проводимой процедуре забора образца крови.

Национальный центр исследований в области здравоохранения изучил медицинскую литературу по электронному мониторингу плода и представил следующую сводку рисков и преимуществ.

1. Преимущества противоречивы и ограничены небольшим снижением смертности среди пациентов из группы высокого риска, особенно среди маловесных новорожденных.

2. Электронный мониторинг плода приводит к удвоению количества проводимых кесаревых сечений.

3. Риск существенен, потому что применение мониторов приводит к большему количеству детей с дыхательной недостаточностью, вызывает большее количество заболеваний у матери и плода и подвергает мать большему риску смерти.

4. Эта техника обходится стране в дополнительные 400 миллионов долларов в год.
Значительная часть законной врачебной практики включает в себя взвешивание преимуществ и рисков, объяснение пациентке, что на что она меняет, и, если преимущества перевешивают риски, применение лечения с ее согласия. В случае рутинного электронного мониторинга плода с пациенткой редко советуются по поводу его применения; не существует никаких доказательств, что его преимущества превосходят риски.

Исследователи из Университета Южной Каролины и бостонской больницы Бет Израэль проанализировали 70 000 родов и не обнаружили никаких различий в их исходе для новорожденных, подвергавшихся и не подвергавшихся мониторингу.

Рандомизированные клинические испытания также показали, что использование мониторов для наблюдения за состоянием плода неоправданно в случаях нормальной беременности. Даже при беременностях из группы высокого риска их применение дает результаты не лучше достигаемых при выслушивании тонов сердца плода с помощью стетоскопа и при внимательном отношении сестринского персонала.

Возможно, настало время прислушаться к сенатору Эдварду Ф. Кеннеди, который в качестве председателя подкомитета сената США по вопросам здоровья провел слушания по поводу мониторинга плода. В заключение их он призвал к дальнейшему изучению рисков мониторинга, сказав:
«Узнать это надо до того, как ему подвергнутся миллионы детей. В противном случае получается, что мы играем со здоровьем наших детей в русскую рулетку».

МУЖСКАЯ МЕДИЦИНА. КАК [КА]ЛЕЧАТ  ЖЕНЩИН - Роберт С. Мендельсон

Последна промяна ( Сряда, 04 Септември 2013 15:33 )