КАК ВЫРАСТИТЬ РЕБЕНКА ЗДОРОВЫМ ВОПРЕКИ ВРАЧАМ -Мендельсон Роберт С.-9ч.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Родители вправе рассчитывать, что многие и делают, на точность результатов проводимых врачами анализов. Проба Манту – яркий пример отсутствия такой точности. Даже Американская академия педиатрии, редко дающая негативную оценку процедурам, практикуемым ее членами, опубликовала критическое заявление относительно этого теста. В нем говорится: «Недавние исследования заставляют усомниться в чувствительности некоторых анализов на туберкулез.
Комиссия Биологического бюро рекомендовала производителям, чтобы каждая серия тестировалась на пятидесяти заведомо положительных туберкулезных пациентах для гарантии того, что препарат достаточно чувствителен для обнаружения всех случаев активного туберкулеза.

Однако поскольку эти исследования не были двойными слепыми и рандомизированными* и включали одновременное проведение нескольких кожных проб (что создавало возможность подавления реакции), то интерпретация их затруднена».

* Рандомизированное исследование – исследование, при котором эффективность разработанного лекарства проверяется «наугад» с помощью плацебо или другого лекарственного средства. (Прим. ред.)

Заявление завершается следующим выводом: «Скрининг-тесты на туберкулез несовершенны, и врачи должны знать, что возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты».

Короче говоря, у ребенка может быть туберкулез и при отрицательной туберкулиновой пробе.
Или его может не быть, несмотря на положительный тест. Со многими врачами такая ситуации может привести к тяжелым последствиям: ребенка почти наверняка подвергнут ненужной и небезопасной флюорографии – один или несколько раз. Кроме того, могут назначить опасные лекарства, например изониазид на долгие месяцы «для предотвращения развития туберкулеза».

Даже Американская медицинская ассоциация признает, что врачи неразборчиво и слишком часто назначают изониазид. Это позор, потому что данное лекарство имеет длинный список побочных реакций со стороны нервной, желудочно-кишечной, кроветворной и эндокринной систем, а также оказывает влияние на костный мозг и кожу. Следует учесть и то, что от ребенка с таким диагнозом могут «шарахаться» окружающие – из-за глубоко укоренившегося страха перед этой болезнью.

Я убежден, что возможные последствия положительного кожного туберкулинового теста намного опаснее самого заболевания, и считаю, что родители должны отказываться от туберкулиновых проб, если точно не известно, что ребенок контактировал с больным туберкулезом.

 

СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ (СВДС)

Многие родители содрогаются при мысли, что однажды утром могут обнаружить своего ребенка в кроватке мертвым. Медицинской науке еще предстоит понять причину СВДС, но многие исследователи видят ее в некотором сбое работы центральной нервной системы, результатом чего становится подавление акта произвольного дыхания.

Это объяснение логично, но оно не отвечает на вопрос: чем сбой в работе центральной нервной системы может быть вызван?

У меня есть подозрение, разделяемое многими моими коллегами, что десять тысяч случаев СВДС, регистрируемых в США ежегодно, связаны с одной или несколькими прививками, получаемыми детьми в массовом порядке. Больше всего подозрений вызывает коклюшная вакцина, но не исключено, что виновны и другие.

Доктор Уильям Торч с медицинского факультета университета Невады опубликовал сообщение, в котором высказал предположение, что прививка АКДС может быть ответственна за СВДС. Он обнаружил, что две трети из 103 детей, умерших от СВДС, получили эту прививку в течение трех недель перед смертью, причем многие умерли в течение суток после нее. Ученый заявил, что это не простое совпадение: подтверждается причинная связь внезапной смерти и прививки АКДС, по крайней мере, в некоторых случаях.

Этой же прививке приписывалась связь с ранее упоминавшимися случаями смерти в Теннеси.
После вмешательства главного хирурга США производители вакцины вынуждены были отозвать неиспользованные дозы АКДС.


Совсем недавно, в 1983 году, педиатрическое отделение Калифорнийского университета совместно с Департаментом здравоохранения Лос-Анджелеса опубликовало тревожные результаты исследования, охватившего 145 жертв СВДС: 53 ребенка получили прививку АКДС незадолго до смерти, 27 детей скончались через двадцать восемь дней после нее, из них 17 – в течение недели и 6 – в течение суток. Авторы исследования заключили, что эти результаты «подтверждают возможную связь» между прививкой АКДС и СВДС.

Будущие матери, беспокоящиеся относительно СВДС, должны помнить о важности грудного вскармливания для предупреждения тех или иных болезней. Есть доказательства того, что дети, вскармливаемые грудью, менее подвержены аллергиям, респираторным заболеваниям, гастроэнтеритам, гипокальцемии, ожирению, рассеянному склерозу и СВДС. Одно из научных исследований по СВДС заключает: «Грудное вскармливание служит единственным препятствием на неисчислимом множестве путей, ведущих к СВДС».

ПОЛИОМИЕЛИТ

Те, кому довелось жить в 1940-е годы и видеть в газетах тех лет многочисленные фотографии больных полиомиелитом детей, президента США, прикованного этой болезнью к инвалидному креслу, не иметь возможности пользоваться общественными пляжами из-за опасности заражением этим ужасным заболеванием, вряд ли когда-нибудь забудут пережитый страх.

Полиомиелита сегодня практически не существует, но страх его остался. Осталось и убеждение, что это заболевание побеждено прививками. В этом нет ничего удивительного, если принять во внимание мощную кампанию по продвижению вакцины. Однако факты таковы: не существует убедительных научных доказательств того, что именно прививка заставила полиомиелит отступить. Как уже отмечалось, он исчез и в тех частях света, где вакцина использовалась не так широко.

Для родителей нынешнего поколения детей важно знать: массовые прививки против полиомиелита – причина большинства сегодняшних случаев этой болезни. В сентябре 1977 года Джонас Солк, создавший инактивированную полиомиелитную вакцину, свидетельствовал об этом вместе с другими учеными. Он сказал, что большинство из тех немногих случаев, которые регистрируются в США с 1970 года, вероятно, являются побочным эффектом живой полиомиелитной вакцины, используемой для плановой детской вакцинации. В Финляндии и Швеции, где применяется почти исключительно инактивированная вакцина, случаев полиомиелита не регистрировалось более десяти лет.
А иммунологи тем временем продолжают спорить о степени риска использования убитых и живых вирусов. Защитники вакцин на основе убитых вирусов утверждают, что именно живые вирусы ответственны за случаи полиомиелита. Те же, кто отстаивают использование вакцин на основе живых вирусов, заявляют, что убитые вирусы не обеспечивают достаточной защиты и, следовательно, увеличивают восприимчивость к заболеванию.

Это предоставляет мне редкую возможность соблюсти удобный нейтралитет. Я считаю, что правы обе стороны и что применение и той, и другой вакцины увеличивает, а не уменьшает, вероятность заражения ребенка полиомиелитом.

На мой взгляд, наиболее эффективный способ защитить ребенка от полиомиелита – проследить, чтобы ему не сделали от него прививку!

 

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕО3

Симптомы инфекционного мононуклеоза схожи с симптомами простуды и гриппа, поэтому на ранних стадиях он редко подозревается и диагностируется. Болеют им дети и молодые люди.
Проявлением заболевания являются: повышенная температура, увеличение лимфатических узлов, боль в горле, вялость и общая слабость. По мере развития болезни могут добавиться боли в области живота, тошнота, головные боли, боли в груди, кашель и менее распространенные симптомы.

Если эти симптомы присутствуют у ребенка дольше, чем это обычно бывает при простуде, покажите его врачу. При подозрении на мононуклеоз, ребенка, скорее всего, направят на анализ крови, который обычно, хотя и не во всех случаях, выявляет это заболевание. Болезнь продолжается до трех недель, но в тяжелых случаях может затянуться до нескольких месяцев.

Нет нужды беспокоиться о ранней диагностике мононуклеоза, потому что лекарственного лечения от него не существует. Больному нужно то же, что и при любом другом заболевании, – отдых и обильное питье. Некоторые врачи прописывают при мононуклеозе стероиды, такие, как преднизон, но я считаю, что их следует избегать, кроме самых тяжелых случаев болезни. Опасные побочные эффекты этих препаратов описаны в 17-й главе.

20. БОЛЬНИЦЫ: КУДА ПОЙТИ, ЧТОБЫ ЗАБОЛЕТЬ

Целью книги, как я уже говорил, является попытка научить отличать болезни, требующие помощи врачей, от тех, с которыми родители могут справиться сами, а также предупредить об опасности некоторых видов лечения, порой большей, чем от самого заболевания. Последнее предупреждение, которое я должен сделать: не позволяйте госпитализировать ребенка, если его состояние не угрожает жизни.

Относительно немногие детские болезни требуют госпитализации, однако многих малышей кладут в больницы без необходимости, просто потому, что это удобно (и доходно) для врачей.
Большинство заболеваний и травм с равным успехом можно лечить в травмпункте или в поликлинике, амбулаторно, не укладывая ребенка в больницу. И в домашних условиях уход обычно лучше и обстановка безопаснее.

Существуют две категории болезней – ятрогенные и нозокомиальные, которым подвержены лишь те, кто пользуется медицинской помощью, и особенно те, кого при этом госпитализируют.
Возможно, многие из вас никогда не слышали о таких болезнях. Их названия врачи редко произносят в присутствии пациентов. Почему?

Потому что ятрогенные болезни – болезни, вызванные врачами, а нозокомиальные – вызванные больничными инфекциями. И те, и другие грозят ребенку, если он окажется в больнице.

Около двух миллионов американцев ежегодно госпитализируются по поводу одной болезни, а взамен получают другую. Приобретенные в больнице заболевания оказываются смертельными для 20 тысяч из них. Пять процентов госпитализированных заражаются внутрибольничными инфекциями. Другими словами, если ребенок попадет в больницу с каким-нибудь заболеванием, у него будет один шанс из двадцати заразиться там еще одной болезнью. Более того, существует вероятность, что внутрибольничная инфекция окажется смертельной. Если госпитализация проводится по жизненным показаниям, такой риск может быть приемлемым, во всех других случаях его, безусловно, нужно избегать.

Об этом риске редко сообщается в публикациях, рассчитанных на пациентов, но врачам о нем хорошо известно из отчетов, публикуемых в профессиональных журналах.

Так, в «Журнале Американской медицинской ассоциации» за 1978 год сообщалось:

«Для определения дополнительных финансовых затрат и уровня смертности от внутрибольничной бактеремии (заражение крови. – Авт.) сравнивались группа пациентов с определенным диагнозом, дополненным этим заболеванием, и контрольная группа пациентов с тем же диагнозом, но без больничной инфекции. В группе больных внутрибольничной бактеремией смертность оказалась в 14 раз выше. Детальный анализ затрат (рассматривалось 81 пара «случай-контроль») показал, что на пациентов с внутрибольничной бактеремией дополнительно затрачено примерно 3 600 долларов».

Больничные инфекции продлевали пребывание пациента в стационаре на четырнадцать дней.

С нынешними заоблачными ценами на койкоместо эти 3600 долларов можно смело умножить на два или на три.

БОЛЬНИЧНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Исследование, проведенное шесть лет назад в педиатрическом отделении одной из больниц, показало, что каждый шестой госпитализированный ребенок заражается респираторной инфекцией. Известно также об огромном числе больничных эпидемий. Например, в 1979 году двое детей погибли и еще трое остались парализованными и получили необратимое поражение мозга в результате вспышки менингита в детском отделении больницы Флориды. Эпидемия во Флориде и большинство других эпидемий произошли, как выяснилось, потому, что медицинский персонал не мыл руки!

Прошло более века, как венгерский доктор Игнац Земмелвайс обнаружил, что в случаях смерти от «родильной горячки» виновны немытые руки принимавших роды. Его открытие не получило признания коллег, а сам доктор, отвергнутый медицинским сообществом, закончил свои дни в богадельне, не исключено, что от больничной инфекции. Судя по всему, медики усваивают новую информацию с большим трудом, поскольку многие из них так и не научились мыть руки.
В 1981 году в отделениях интенсивной терапии двух больниц – частном госпитале и учебном госпитале при университете – в течение более двух месяцев исследователи наблюдали за гигиеническими привычками врачей, медсестер и остального персонала. В учебном госпитале медицинские работники мыли руки между приемами пациентов в 41 проценте случаев, а в частном – только в 28 процентах случаев. Хуже всего проявили себя врачи. Они мыли руки в 28 процентах случаев в учебном госпитале и в 14 процентах случаев – в частном.

Все это я рассказываю для того, чтобы развеять разделяемое многими заблуждение о том, что больницы представляют собой стерильно-гигиенические святилища, в которых ребенку не угрожает ни один микроорганизм.

На самом деле исследованиями подтверждается, что санитарное состояние больниц и навыки персонала зачастую просто отвратительны. Больницы, возможно, самое заразное место в городах. Если госпитализации ребенка избежать невозможно, родители, учитывая такое положение дел, по крайней мере, должны требовать соблюдения санитарных мер.

Угроза ятрогенных заболеваний в больницах еще более возрастает из-за склонности врачей использовать все известные им технологии, независимо от их диагностической и лечебной пользы.
Действия медиков объясняются «условным рефлексом», заложенным образованием и необоснованными страхами судебных иском. Все, что предпринимает врач, для ребенка представляет дополнительный риск. Каждая иголка, вводимая под кожу, открывает микробам путь в организм; каждое лекарство добавляет возможность новых побочных эффектов; каждый рентгеновский снимок увеличивает вероятность связанных с радиацией нарушений в последующие годы.

Бесчисленные исследования доказывают, что получить в больницах ятрогенные заболевания не так уж и сложно. Так, наблюдению подверглись 815 пациентов отделения общей терапии одного университетского госпиталя. У 36 процентов госпитализированных были обнаружены болезни, вызванные действиями врачей. 165 человек обошлись одним ятрогенным заболеванием, у 125 человек их было два и более. Это были осложнения со стороны сердца и легких, инфекции и воспаления, желудочно-кишечные заболевания, поражения нервной системы, аллергические реакции, кровотечения и проблемы обмена веществ.

Аналогичные результаты дали и многие другие длительные исследования. В 1963 году было проведено восьмимесячное наблюдение над одной тысячей пациентов университетского госпиталя. Оно показало, что 20 процентов наблюдаемых получили во время пребывания в больнице ятрогенную болезнь; 51 процент пострадали от осложнений, связанных с принятыми лекарствами, 24 процента – от последствий диагностических или лечебных процедур. При этом не учитывались осложнения заболеваний, имевшихся у пациентов на момент госпитализации, и болезни, полученные по вине медсестер и в результате хирургических операций. Статистические данные были бы еще более шокирующими.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Опасности, связанные с госпитализацией, для маленького ребенка риском физических страданий не ограничиваются. Возможны также глубокие душевные травмы. Чего стоит для малыша одна только разлука с матерью и семьей! А когда она связана еще и с угрожающей атмосферой больницы, стресс практически неизбежен.

Эмоциональные и психологические последствия таких переживаний не всегда проходят со временем. Есть убедительные свидетельства, что они могут сказаться в будущем. Как отмечалось в ноябрьском номере журнала «Педиатрия» Американской академии педиатрии за 1979 год, «то, что маленький ребенок попадает в больницу, может привести к пагубным последствиям.
Несколько исследований отметили, что из-за этого у него могут проявляться нарушение поведения, замедление развития, увеличение сроков выздоровления и тому подобное.


Два британских исследования дают яркие доказательства того, что госпитализация сроком более чем на неделю или повторяющиеся кратковременные эпизоды госпитализации детей младше пяти лет связаны с увеличением числа нарушений поведения в возрасте десяти лет и в подростковом возрасте».

В этой главе я постарался предупредить об опасностях, с которыми столкнется ребенок, если попадет в больницу. Вам также необходимо знать и то, как себя вести, если педиатр настаивает на госпитализации. Что же нужно делать в таком случае?

Во-первых, потребуйте, чтобы врач доказал, что лечение, которое планируется дать ребенку в больнице, невозможно получить в поликлинике или дома.

За исключением угрожающих жизни состояний, требующих круглосуточного контроля и применения сложного медицинского оборудования, практически нет болезней, с которыми информированный родитель не справился бы дома, и не существует диагностических процедур, которые нельзя провести амбулаторно.

Во-вторых, если госпитализация предлагается с целью хирургического вмешательства, убедитесь, что операция действительно необходима и не может быть проведена амбулаторно с последующим домашним уходом. Как я отмечал в предыдущих главах, операции, которые делают детям, по большей части не являются необходимыми, а большинство тех, что действительно показаны, могут быть адекватно и безопасно проведены без госпитализации. Зачем укладывать ребенка с больницу с одной болезнью, рискуя получить там другую?

В-третьих, если госпитализация неизбежна, не оставляйте ребенка в больнице одного ни на час. Если вы по какой-то причине не можете находиться с ребенком, попросите об этом своих родственников или знакомых, тех, кого ребенок хорошо знает. Рядом с малышом все время должен быть кто-то близкий. Ознакомьтесь с режимом приема назначенных лекарств и процедур и неусыпно наблюдайте за медицинским персоналом. Ведь персонал состоит из людей, которые несовершенны и которым свойственно ошибаться. Ваша задача – защитить ребенка от последствий ошибок перегруженных и усталых медиков. Не бойтесь врачей и медсестер. Вы имеете право требовать информацию о лекарствах и процедурах, получаемых ребенком, о риске и побочных эффектах лечения, а также следить за соблюдением в палате чистоты и гигиены и настаивать на выписке ребенка из больницы при первой же возможности.

Не бойтесь зарекомендовать себя в глазах больничного персонала надоедливым занудой. Это даже хорошо, поскольку врачи, желая избавиться от вашего присутствия, получат стимул поскорее отправить вашего ребенка домой!

21. КАК ВЫБРАТЬ ВРАЧА ДЛЯ РЕБЕНКА

Теперь, когда вам известно, что медицинское вмешательство может быть опасно, у вас наверняка возник вопрос, где же найти компетентного педиатра, чтобы свести возможный риск к минимуму.

Как распознать врача, который будет грамотно лечить ребенка, когда это действительно требуется, а когда в лечении не будет необходимости, честно скажет об этом?

Это непростая задача, не столько из-за непорядочности или некомпетентности врачей, сколько из-за ущербности самой системы их подготовки и педиатрии в целом. И все же, не теряйте надежды в своих поисках. Вспомните все мои предыдущие советы и обязательно учтите следующее.

1. Врачи делают то, чему их учили. С большинством детских болезней, как известно, успешно справляются защитные силы организма, но педиатров не учили сидеть и ждать, когда Природа сделает свое дело. Их учили вмешиваться, а любое вмешательство связано с риском для ребенка.

2. В отличие от добросовестных механиков, которые «не чинят то, что не сломалось», большинству врачей бывает трудно оправдать гонорар за консультацию, если они просто скажут, что ребенку их помощь не нужна. В ответ на ожидания родителей они назначают детям ненужные лекарства и выписывают направления на анализы без показаний. Таким образом они подвергают ребенка риску, ведь он сопутствует любому лекарству и почти каждой диагностической процедуре.

3. Хотя я и не уделял в этой книге большого внимания этому моменту, но вам следует знать, что врачам, особенно в начале их карьеры, очень нужны деньги. Больше, чем представителям любой другой профессии. Большая часть из них начинают врачебную практику с тяжелым грузом долгов за обучение и оснащение своего рабочего кабинета, над ними также тяготеет бремя накладных расходов. Они испытывают сильное, иногда даже непреодолимое искушение увеличить доход, предоставляя услуги, которые ребенку не нужны.

4. Это искушение все больше усиливается растущей профессиональной конкуренцией. Медицинские факультеты выпускают специалистов в огромных количествах, и в тех областях, где большинство врачей предпочитают практиковать, предложение превышает спрос. Медицинские ведомства прогнозируют, что к 1990 году избыток педиатров составит 7500 человек. Чтобы сохранять доходы в условиях уменьшающегося потока пациентов, врачи вынуждены расширять спектр услуг. Эта тенденция неуклонно усиливается.

Вернемся к вопросу, который я слышу все чаще и чаще: «Как мне, ответственному родителю, найти добросовестного педиатра, который будет лечить ребенка эффективно, не залечивая без необходимости?».
На этот сложный вопрос нет однозначного ответа. На него чаще всего отвечают так: «Обратитесь в местное медицинское общество». В таких организациях родители могут рассчитывать только на ознакомление со списком практикующих неподалеку педиатров. Там им не дадут совета, следует ли иметь дело с тем или иным врачом. Американская медицинская ассоциация не оценивает качество работы своих членов. А если это так, с тем же успехом родители могли бы обратиться к телефонному справочнику.

Мой вам совет: начните с рекомендаций своих друзей. Спросите, в какие клиники и к каким педиатрам обращались они. Выберите из врачей того, о ком у большинства ваших друзей сложилось благоприятное впечатление. Это не гарантирует выбор знающего, внимательного, не злоупотребляющего медициной педиатра, но может повысить шансы этого.

Выбрав таким образом врача, внимательно, помня обо всем, что прочли в этой книге, понаблюдайте, как он осматривает вашего ребенка.

Вот на что надо обратить внимание, и что поможет вам утвердиться в правильности выбора.

1. Тщательно ли он осмотрел ребенка и внимательно ли записал историю болезни во время первого визита?

2. Расспрашивает ли он вас о ваших наблюдениях за физическим и эмоциональным состоянием ребенка? Это важная часть анамнеза, которую не должен упускать ни один грамотный педиатр.

3. Задавая вопросы, слушает ли он ответы на них? Многих врачей они просто не интересуют.

4. Когда вы задаете врачу вопросы, отвечает ли он охотно, подробно и понятно или отмахивается и дает понять, что это не вашего ума дело?

5. Относится ли он к ребенку с добротой и теплом? Удалось ли ему быстро завоевать его доверие и расположение?

6. Всегда ли он выписывает рецепты или иногда говорит, что ничего ребенку давать не надо?

7. Предупреждает ли он в подробностях об опасных побочных эффектах назначаемых им лекарств и прививок?

8. Проявляет ли он к вам искренний интерес во время ваших визитов, помогая советами по поддержанию здоровья ребенка, или второпях, едва выслушав, что вас беспокоит, сует таблетки и зовет следующего пациента?

9. Когда вы задаете сложные вопросы, хватает ли ему честности ответить: «Я не знаю»?

10. Доступен ли он по телефону в экстренных случаях?

Если «правильный» врач попадется вам с первого раза, считайте, что вам повезло. Если во время первого визита выяснится, что педиатр не подходит по каким-либо критериям, скажите ему об этом откровенно. Хороший врач оценит вашу искренность и учтет ваши пожелания. Если же вы не встретите понимания, – ищите другого доктора, предпринимайте новую попытку. Вполне вероятно, что прежде чем вы отыщите того, кто вам нужен, вы, подобно Диогену, не раз переживете отчаяние. Но ради возможности иметь для своего ребенка сведущего врача стоит приложить все усилия.

Не забывайте однако простой истины: ответственность за сохранение здоровья ребенка лежит не на враче, а на родителях. Хороший врач поможет ребенку, если тот серьезно заболеет; ваш повседневный долг – следить за тем, чтобы он был здоров.

Последна промяна ( Понеделник, 19 Март 2012 19:34 )